1實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書

實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定

申請(qǐng)書

實(shí)驗(yàn)室名稱（蓋章） ：

主管部門名稱（蓋章） ：

申 請(qǐng) 日 期：

國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會(huì)編制

填 表 須 知

1．用墨筆填寫或計(jì)算機(jī)打印，字跡要清楚。

2．填寫頁(yè)數(shù)不夠時(shí)可用A4紙附頁(yè)，但須連同正頁(yè)編為第 頁(yè)，共 頁(yè)。

3．“主管部門”是指實(shí)驗(yàn)室的行業(yè)、行政主管部門（若無(wú)行業(yè)行政主管部門的此項(xiàng)不填）。

4．本《申請(qǐng)書》所選“□”內(nèi)劃“√”

5．本《申請(qǐng)書》須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室法定代表人或被授權(quán)人簽名有效。

6．本《申請(qǐng)書》適用與首次、復(fù)查和擴(kuò)項(xiàng)評(píng)審的申請(qǐng)。

1.實(shí)驗(yàn)室概況

1.1 實(shí)驗(yàn)室名稱：

地址： 郵編： 傳真： E-mail：

負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話： 手機(jī)：

聯(lián)絡(luò)人： 職務(wù)： 電話： 手機(jī)：

1.2 所屬法人單位名稱（若實(shí)驗(yàn)室是法人單位的此項(xiàng)不填）：

地址： 郵編： 傳真： E-mail

負(fù)責(zé)人： 職務(wù)：電話：

1.3 主管部門名稱（若無(wú)主管部門的此項(xiàng)不填）：

地址： 郵編： 傳真： E-mail

負(fù)責(zé)人： 職務(wù)：電話：

1.4 實(shí)驗(yàn)室設(shè)施特點(diǎn)：

固定□ 臨時(shí) □ 可移動(dòng)□多場(chǎng)所□

1.5 法人類別

1.5.1獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室

社團(tuán)法人□ 事業(yè)法人□ 企業(yè)法人□其他□

1.5.2實(shí)驗(yàn)室所屬法人（非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）

社團(tuán)法人□ 事業(yè)法人□ 企業(yè)法人□其他□

2.申請(qǐng)類型及證書狀況

2.1計(jì)量認(rèn)證

首次□ 擴(kuò)項(xiàng)□ 復(fù)查□ 其他□

2.2計(jì)量認(rèn)證＋授權(quán)

首次□ 擴(kuò)項(xiàng)□ 復(fù)查□ 其他□

2.3計(jì)量認(rèn)證＋驗(yàn)收

首次□ 擴(kuò)項(xiàng)□ 復(fù)查□ 其他□

2.4 獲取證書情況：

計(jì)量認(rèn)證證書編號(hào)： 證書有效截止日：

授權(quán)證書編號(hào)：證書有效截止日：

驗(yàn)收證書編號(hào)：證書有效截止日：

3.申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別：

4.實(shí)驗(yàn)室資源：

4.1實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù)： 名

高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ％；中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ％； 初級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ％；其他 名，占 %

4.2實(shí)驗(yàn)室資產(chǎn)情況:

固定資產(chǎn)原值： 萬(wàn)元；

儀器設(shè)備總數(shù)： 臺(tái)（套）

產(chǎn)權(quán)狀況： 自有□ % 租用□ % 合資□ %

4.3實(shí)驗(yàn)室總面積 m2

檢測(cè)室面積： m2 溫恒面積m2 戶外檢驗(yàn)場(chǎng)地面積2

4.4多場(chǎng)所名稱地點(diǎn)（適用時(shí)）：

5.附表：

附表1：申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定檢測(cè)能力表。

附表2.1：授權(quán)簽字人申請(qǐng)一欄表

附表2.2.授權(quán)簽字人申請(qǐng)表

附表3：組織機(jī)構(gòu)框圖

附表4：實(shí)驗(yàn)室人員一覽表

附表5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表

6.隨《申請(qǐng)書》提交的附件：

6.1典型檢測(cè)報(bào)告（1份） □

6.2質(zhì)量手冊(cè)（1份） □

6.3程序文件（1套） □

6.4其它證明文件：

6.4.1獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室：

法人地位證明文件（首次、復(fù)查） □

6.4.2非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室：

所屬法人單位法律地位證明文件 □

法人授權(quán)文件 □

實(shí)驗(yàn)室設(shè)立批文 □

最高管理者的任命文件□

6.4.3固定場(chǎng)所證明文件(適用時(shí)) □

6.4.4檢測(cè)/校準(zhǔn)設(shè)備獨(dú)立調(diào)配的證明文件 （適用時(shí)） □

6.4.5專業(yè)技術(shù)人員、管理人員勞動(dòng)關(guān)系證明 （適用時(shí)） □

6.4.6管理體系內(nèi)審、管理評(píng)審記錄

6.4.7從事特殊檢測(cè)/校準(zhǔn)人員資質(zhì)證明（適用時(shí)）

□ □

7.希望評(píng)審時(shí)間： 年 月 日

8.實(shí)驗(yàn)室聲明：

8.1本實(shí)驗(yàn)室遵守《中華人民共和國(guó)計(jì)量法》、《中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化法》、《中華人民共和國(guó)產(chǎn)品質(zhì)量法》、《中華人民共和國(guó)認(rèn)證認(rèn)可條例》、《實(shí)驗(yàn)室和檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法》等

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相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。

8.2經(jīng)對(duì)照《實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則》及相關(guān)規(guī)定，本實(shí)驗(yàn)室滿足實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則就及相關(guān)規(guī)定要求。

8.3本實(shí)驗(yàn)室保證所提交的申請(qǐng)內(nèi)容均為真實(shí)信息。

8.4本實(shí)驗(yàn)室按規(guī)定交納資質(zhì)認(rèn)定所需費(fèi)用。

實(shí)驗(yàn)室法定代表人簽名：

實(shí)驗(yàn)室被授權(quán)人簽名：

（非法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）

日期： 日期：

附表1：

申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定檢測(cè)能力表

①“檢測(cè)產(chǎn)品/類別”按領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類別、參數(shù)類別、參數(shù)分類排序。如申請(qǐng)項(xiàng)目既有產(chǎn)品又有

參數(shù)須分別填表；

②具備檢測(cè)產(chǎn)品全部參數(shù)能力的，不必注明所檢參數(shù)；只具備檢測(cè)產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，在“說(shuō)明”中注明能檢或不能檢的參數(shù)名稱；

③申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的檢測(cè)能力，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一般為國(guó)家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)或方法應(yīng)在“說(shuō)明”中予以注明； ④“限制范圍或說(shuō)明”指對(duì)采用的標(biāo)準(zhǔn)、方法、量程、客戶等的限制。

⑤多場(chǎng)所的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)按地點(diǎn)分別填寫本表。

附表2.1：

授權(quán)簽字人申請(qǐng)一欄表

機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：

附表2.2：

授權(quán)簽字人申請(qǐng)表

實(shí)驗(yàn)室名稱：

注：申請(qǐng)人每人填寫一張。

附表3：

組 織 機(jī) 構(gòu) 框 圖

注：①獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系；

②非獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗(yàn)室在母體法人中所處位置，表明實(shí)驗(yàn)室的內(nèi)、外部關(guān)系；

③直接（屬行政）關(guān)系用實(shí)線連接，間接（屬業(yè)務(wù)指導(dǎo)）關(guān)系用虛線連接；

④有獨(dú)立帳號(hào)的，請(qǐng)?jiān)诖隧?yè)的空白處加蓋有本實(shí)驗(yàn)室名稱和開戶銀行帳號(hào)的印章。

附表4：

實(shí)驗(yàn)室人員一覽表

第 頁(yè)，共 頁(yè)

注：備注欄內(nèi)填寫：“正式人員”、“合同制人員”。

第11 / 12頁(yè)

附表5：

儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表

②溯源方式填寫：檢定、校準(zhǔn)、自校準(zhǔn)等；

③多場(chǎng)所的實(shí)驗(yàn)室，按地點(diǎn)分別填寫本表。 10

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